Como Fazer um Relatório Médico Eficiente para Garantir o Acesso ao Tratamento

Na prática clínica, muitos médicos se deparam com pacientes que precisam recorrer ao Poder Judiciário para ter acesso a medicamentos, exames, procedimentos ou cirurgias negados pelo SUS ou pelos planos de saúde. Nesses casos, o relatório médico torna-se peça-chave: ele é a principal base para decisões judiciais.

Por isso, é essencial saber como confeccionar um relatório técnico, ético e eficaz. Abaixo, estão os elementos indispensáveis para um relatório médico com finalidade judicial.

1. Clareza, objetividade e linguagem técnica

O relatório deve ser redigido em linguagem clínica, com termos técnicos pertinentes à especialidade, mas sem linguagem rebuscada ou genérica. Evite subjetividades (“parece estar bem”) e priorize dados observáveis e mensuráveis (“apresenta dor crônica com intensidade 8/10 segundo escala VAS”).

2. Dados de identificação completos

Inclua sempre:

• Nome completo do paciente;

• CPF (ou ao menos a idade e sexo);

• Diagnóstico com CID-10 ou CID-11;

• Descrição dos sintomas e sinais clínicos;

• Exames complementares (realizados ou solicitados).
  
  

3. Histórico terapêutico

É fundamental relatar:

• Tratamentos anteriores realizados (inclusive pelo SUS);

• Respostas terapêuticas insatisfatórias ou falhas;

• Intolerâncias, efeitos adversos ou contraindicações a terapias padronizadas.

Isso demonstra que a conduta proposta é clinicamente necessária, e não uma primeira opção sem esgotar outras possibilidades.

4. Justificativa técnica para a conduta proposta

Aqui, o médico deve justificar com base científica:

• Por que o medicamento, exame ou procedimento indicado é o mais adequado para o caso clínico;

• Quais os benefícios esperados concretamente;

• Quais os riscos da não realização do tratamento.

Frases como “prescrevo por ser imprescindível para evitar agravamento clínico” e “a não realização poderá gerar piora funcional irreversível” são muito relevantes.

5. Expressões-chave que não podem faltar

Algumas expressões reforçam a urgência, necessidade e justificativa clínica e são observadas positivamente por peritos e juízes:

• “urgência”

• “necessários”

• “prescrevo”

• “imprescindível”

• “imediato”

• “risco da não realização”

Use-as de forma coerente ao longo do texto.

6. Evite fundamentações jurídicas

O relatório deve ser estritamente técnico, com base em evidências científicas e protocolos clínicos (como RENAME, PCDT, CONITEC, NATJUS, ANVISA, ANS etc.).
Nunca cite artigos de lei, jurisprudência ou termos jurídicos. Isso é papel do advogado.

7. Aponte se há ou não previsão no SUS ou na ANS

Mencionar, de forma clínica e técnica, que o tratamento não está disponível na RENAME ou no Rol da ANS — quando for o caso — reforça a excepcionalidade e a necessidade da via judicial.

Exemplo:

“O medicamento prescrito não consta na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente, o que inviabiliza o seu acesso pelo SUS, apesar de sua comprovada eficácia no caso em questão.”

8. Atualize-se com portarias e pareceres técnicos

Consultar sites oficiais (como ANVISA, CONITEC, e-NATJUS e RENAME) pode fornecer embasamento adicional. O relatório pode mencionar que há parecer técnico favorável à indicação, o que fortalece ainda mais sua validade.

Conclusão

O relatório médico bem feito não é apenas uma formalidade — é a principal arma para garantir o acesso do paciente ao tratamento necessário. Com uma boa descrição clínica, justificativas técnicas claras e sem juridiquês, o documento tem alto potencial de gerar decisões favoráveis em tempo hábil.

Médico, você é o protagonista no cuidado com a saúde — e também pode ser o diferencial para que o direito ao tratamento se concretize.