Glosas médicas: o que são, por que acontecem e como o médico pode se proteger
Introdução
As glosas médicas são uma das maiores dores de cabeça para médicos que atuam em cooperativas, convênios e planos de saúde. Além do impacto financeiro — muitas vezes com cortes significativos nos honorários — também geram insegurança, frustração e desgaste na relação médico-operadora.
Neste artigo, vamos explicar o que são as glosas, quais os principais motivos alegados pelas operadoras, quando elas são consideradas abusivas e como o médico pode se proteger juridicamente.
O que são glosas médicas?
De forma simples, glosa é a negativa de pagamento de um procedimento, consulta ou exame pelo plano de saúde, mesmo quando o atendimento foi efetivamente prestado.
Elas podem ser classificadas em:
Glosa administrativa: geralmente por falha de preenchimento, código incorreto ou ausência de documento.
Glosa técnica ou assistencial: quando a operadora questiona a pertinência clínica ou a necessidade do procedimento.
Glosa abusiva: quando a negativa não encontra respaldo legal, contratual ou técnico.
Principais causas de glosas
Alguns dos motivos mais comuns incluem:
Relatórios incompletos: ausência de CID, justificativa clínica ou histórico do paciente.
Erro de codificação: uso inadequado da TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar).
Ausência de autorização prévia: mesmo em situações em que a urgência dispensaria esse requisito.
Questionamento de cobertura: alegação de que o procedimento não está previsto em contrato.
Falta de documentos complementares: ausência de laudos, exames ou protocolos exigidos.
⚠️ Muitas vezes esses motivos são apenas pretextos para reduzir custos da operadora.
Quando a glosa é abusiva?
A glosa passa a ser considerada abusiva quando:
O serviço foi prestado de acordo com as normas técnicas.
A operadora não fundamenta adequadamente a negativa.
A justificativa se baseia em protocolos internos que se sobrepõem à legislação.
Há violação do direito à informação (art. 10 da RN nº 395/2016 da ANS, que garante ao médico e ao paciente receber a justificativa por escrito).
Além disso, em casos julgados pelo STJ, já foi reconhecido que glosas sem fundamento técnico ou contratual configuram enriquecimento ilícito das operadoras.
Como o médico pode se proteger
📌 Algumas medidas práticas:
Documente tudo: relatórios médicos completos, com CID, histórico, exames anexos e justificativa técnica.
Exija negativa formal: nunca aceite glosa sem que a operadora apresente documento oficial.
Guarde protocolos: registre números de autorização, e-mails e comunicações.
Faça recurso administrativo: conteste dentro do prazo estabelecido, sempre com documentação robusta.
Aja judicialmente quando necessário: em casos de recorrência ou prejuízos expressivos, é possível ingressar com ação judicial para reverter glosas e cobrar valores devidos.
Direitos do médico diante das glosas
Além de direitos básicos, como remuneração justa pelo serviço prestado, os médicos também possuem:
Direito à transparência: a operadora deve justificar cada glosa, por escrito, de forma clara.
Direito ao contraditório: possibilidade de apresentar recurso administrativo e judicial.
Proteção contra descontos em cascata: não é permitido descontar valores de outros atendimentos sem análise individualizada.
Direito a apoio da cooperativa (quando cooperado), que deve representar o médico na defesa coletiva contra glosas abusivas.
Conclusão
As glosas médicas não devem ser tratadas como simples burocracia: elas afetam diretamente a dignidade e a remuneração dos médicos. Muitas vezes, escondem práticas abusivas das operadoras de saúde.
Por isso, é essencial que o médico:
Documente com rigor cada atendimento.
Exija transparência nas negativas.
Busque apoio jurídico especializado sempre que necessário.
👉 No Proteção Médica 360, acreditamos que quem documenta, se protege. Quem conhece seus direitos, se fortalece.